Bizonytalanság, káosz, düh
"Ha ön borderline, úgy érzi élete törékeny, reszkető, hiányzik belőle a szilárdság, az állandóság. Időnként fényes és intenzív érzelmekben élhet, máskor üresnek, unalmasnak látja az életét. Vadul kitörhet, kétségbeesett erőfeszítéssel követve impulzusait, hogy enyhítse a belső fájdalmat és létrehozzon egy szemernyi identitást." - írja a borderline-ok terápiájában sok éves tapasztalattal bíró Richard Moskovitz nagysikerű könyvében.
Majd így folytatja: "Borderline-nak lenni azt jelenti, hogy az ember kevéssé érzi, kicsoda valójában és mitől kap erőt. Szélsőséges esetben azt is jelentheti, hogy másokhoz kell fordulnia, jelzésekért, hogy mikor egyen, igyon, pihenjen, sőt nevessen vagy sírjon. Jelentheti azt, hogy erősen ragaszkodik egy emberhez, eszméhez vagy tárgyhoz az egyik napon, és teljesen elhanyagolja ugyanezt egy másikon. A saját énről, értékekről, szenvedélyekről való állandó kép hiánya a borderline személyiség alapproblémája. Véletlenszerű áramlás a térben a fent és lent bármilyen érzése nélkül, úgy, hogy térképpel sem rendelkezik, mely mutatná, hol van épp vagy hová tart. Borderline-nak lenni az érzelmek állandóságának hiányát, a pillanatról pillanatra való létet jelenti, mely folytonosság, bejósolhatóság és jelentés nélküli. Aki borderline, az életet töredékekben éli meg, inkább pillanatfelvételek sorozataként, mint mozgóképként. Élmények különálló pontjai, melyek nem állnak össze egésszé."
Az élmények repedezettségét az érzelmek töredezettsége kíséri. A borderline-ok érzelmei drasztikusan megváltozhatnak egyik pillanatról a másikra, mind minőségükben, mind intenzitásukban. Mindezt az érzelmekre vonatkozó amnézia erősíti: úgy tűnik, az adott pillanatot uraló érzelem örökké fog tartani, a fájdalmas érzések így vég nélkülinek tűnhetnek. A borderline ember képtelen felidézni a múltbeli tapasztalatokat, és belátni, hogy a fájdalom átmeneti és "túlélhető". A kapcsolatokat tekintve ez a sajátos emlékezeti zavar azt jelenti, hogy a legutolsó találkozás eseményei leképezhetik a kapcsolat egészét. Ha haragban váltak el, alávaló gazemberként emlékszik a partnerre, és keserűen várja a visszavágás lehetőségét. Ha az elválás kellemes volt, hőssé magasztosíthatja a partnert, és alig várja az újabb találkozást.
A stabil énkép kifejlődése azon múlik, hogy "magunkkal tudjuk vinni" a jó kapcsolatok emlékét, olyan emlékeket, melyek érvényesek maradnak függetlenül attól, hogy az adott pillanatban mi történik. Aki borderline, valószínűleg nem volt képes ilyen érzelmi emlékeket alkotni, és személyes értékét teljesen annak függvényében ítéli meg, hogy mi történik adott pillanatban a kapcsolatában. A kapcsolat elvesztésével elveszíti az azt kísérő belső jó érzést is.Az önészlelés dramatikus ingadozása célok, értékek és barátok változásával jár. Így előfordulhat, hogy szabotálja a sikert épp egy fontos cél elérésének küszöbén, pl. kimarad az iskolából az utolsó félévben, vagy lerombol egy jó kapcsolatot, épp amikor az tartóssá válna.Ugyanakkor az elhagyatástól való rettegés miatt a borderline-ok, nagyon messzire képesek elmenni, hogy elkerüljék az elválást, és túlérzékenyek az elutasítás bármilyen jelére. Szélsőségesen reagálnak, ha valamilyen elkerülhetetlen változás kerül egy tervbe, és elkeserednek vagy dühösen kitörnek, ha lemondnak valamilyen társas eseményt. Sokszor üresnek érzik magukat, unatkoznak, nem bírják önmaguk társaságát. Túl korán vonódnak be mélyen egy kapcsolatba: kiadják magukat és könnyen függővé, sőt "tapadóvá" válnak. Ez gyakorta elijeszti a reménybeli partnert, és épp a kezdetektől rettegett visszautasításhoz vezethet.
A borderline ember elkeseredett, impulzív cselekedetekhez folyamodhat a fájdalmas, végtelennek tűnő érzelmek (magányosság, düh) gyors megoldására. Ilyen viselkedés lehet alkohol vagy más tudatmódosító szerek fogyasztása, falásrohamok, impulzív szexuális viselkedés, szerencsejáték, vásárlási láz, bolti lopás, vakmerő vezetés és más olyan cselekedetek, melyek önrombolók, és további fájdalmas érzelmekhez vezetnek. Ilyenkor a dühe gyakran elűzheti azokat, akik a leginkább képesek lennének megnyugtatni. Az erős érzések torzíthatják valóságészlelést is. Ilyenkor úgy képzelheti, szándékosan üldözik azok, akik miatt pusztán rossz kedve van. Időnként hangokat is hallhat, melyek megmondják, mit tegyen vagy gondoljon.
Az intenzív, szélsőséges érzések gyakorta változnak dühvé, mely mások felé kirohanások, vagy tettlegesség, önmaga felé öngyilkossági kísérletetek vagy szándékos önmegsebesítés, öncsonkítás formájában fordulhat. Az önmegsebzés és öncsonkítás a BPD legveszélyesebb és legijesztőbb jellemzője, de nem jelenik meg mindenkinél. A fizikai fájdalmat a beteg arra használhatja, hogy elterelje az érzelmi fájdalomtól, és szinte szüksége van arra a tudatra, hogy öngyilkos lehet, mert ez azt jelenti, van menekvés érzései elől.
A tünetek összefoglalása
A legszélesebb körben használt mentális megbetegedésekre vonatkozó kritériumrendszer, a DSM IV, az alábbiakban foglalja össze mindezt:Borderline személyiségzavarban szenved valaki, ha kapcsolatai instabilak, állandóan változik az énképe, ingadozik a hangulata, és nem tudja impulzusait ellenőrzése alatt tartani. Ezt a mintázatot az alábbiak közül legalább öt maladaptiv vonás megléte fejezi ki:
Identitázavarok
1. A valós vagy elképzelt elhagyatás elkerülése érdekében tett kétségbeesett erőfeszítések.
2. Állandó ürességérzés.
3. Identitásproblémák: állandóan változó érzések azzal kapcsolatban, hogy kicsoda és miben hisz.
Hangulati zavarok
4. Érzelmi labilitás, hangulati ingadozás - intenzív szomorúság, ingerlékenység és szorongás váltakozásával.
5. Intenzív és erősen hullámzó kapcsolatok másokkal, melyeket az idealizálás és a leértékelés szélsőségei közti váltakozás jellemez.
6. A Harag mértéke gyakran nincs arányban a kiváltó körülményekkel, a düh kontrollálása nehézségekbe ütközik.
Észelelési zavarok
7. Stressz hatására, paranoid gondolatok (úgy érzi, üldözik), vagy súlyos disszociatív tünetek (úgy érzi, "elkülönül" önmagától, mintha álomban lenne) megjelenése.
Viselkedési zavarok
8. Az esetlegesen önromboló impulzusok (túlköltekezés, óvatlan autóvezetés, falásrohamok, szex, alkohol, drog) ellenőrzés alatt tartásának nehézségei.
9. Visszatérő öngyilkossági kísérletek, vagy önmegsebzés, öncsonkítás.
A BPD lefolyása
A borderline személyiségzavar a fiatalok betegsége, és rendszerint serdülő- vagy fiatalkorban kezdődik. Nem ritka betegség: a teljes népesség körében 2-3%-ban fordul elő. A betegek úgy négyötöde nő. Krónikus és nagyon súlyos betegségről van szó, ahol a problémák hosszú évekig jelen lehetnek és 10 betegből egy halálos öngyilkosságot követe el. Az életben maradóknál a hosszabbtávú javulás nagy változatosságot mutat. Egy kisebbség sikeres a munkájában, boldog házas és teljesen meggyógyul. Egy másik kisebbség nagyon súlyos tünetekkel küzd középkoráig. Az eddigi legnagyobb követéses vizsgálat eredményei szerint az első csoportba tartozók valószínűleg különösen tehetséges, vonzó külsejű emberek, esetleg olyan kényszeres személyiségjegyekkel, melyek az ön- és munkafegyelmet javítják, míg a különösen lassú javulás elsősorban a nagyon súlyos traumán átesett személyeket veszélyezteti. A legtöbb esetben azonban mind az impulzivitás, mind az érzelmi labilitás idővel és fokozatosan csökken (vele együtt az öngyilkosság elkövetésének veszélye is), és a beteg végül viszonylag problémamentesen tud kapcsolatban élni és dolgozni. Azaz a betegség 'kialszik' a középkor elérésével, és a legtöbb beteg jelentősen jobban érzi magát 35-40 éves kora körül. E javulás háttere egyelőre rejtély. Azonban más impulzivitással összefüggő zavarok, mint az antiszociális személyiség és a szenvedélybetegségek is alábbhagynak nagyjából ebben a korban. A BPD nagyon megterhelő a családtagok számára. Különösen nehéz kezelni az öngyilkossági fenyegetéseket és kísérleteket. A szülők gyakran azt gondolják, az ő hibájuk a beteg állapota, és a beteg ? és vele a terapeuta is - gyakran a szülőt hibáztatja. Tudományos bizonyíték ugyanakkor egyelőre nem szól amellett, hogy a család lenne a kizárólagos felelőse a BPD kialakulásának.
A már idézett dr. Moskovitz ezt írja könyve bevezető fejezetének lezárásaképp: "Ha ön borderline, elkeseredett kutatása a lényeg és értelem után, elvezetheti a kezeléshez. Terápia segítségével megtanulhatja az impulzusok féken tartását és a fájdalmas érzelmek elviselését elég hosszan ahhoz, hogy azok eredete feltárható legyen. A terapeutával való kapcsolaton keresztül megtanulhatja, hogy a törődés képes túlélni a csalódást. Amint egyre jobban bízik másokban, megtanul bízni önmagában is."
Okok
A borderline személyiségzavarnak (Borderline Personality Disorder, BPD) többféle értelmezése létezik attól függően, hogy milyen iskola szempontjából tekintik. A pszichoanalitikusan orientált szakemberek a belső pszichés struktúrákra és az elhárító mechanizmusokra - mint a 'hasítás' - összpontosítanak. A szélsőséges biológiai álláspontot képviselők teljes mértékben öröklött mechanizmusokra vezetik vissza a betegséget, míg a bioszociális megközelítés szerint öröklött sérülékenységre épülő leértékelő bánásmód húzódik a háttérben. Az okokat még csak épp kezdjük érteni. Mint a legtöbb mentális megbetegedés, a BPD kifejlődését sem lehet egyetlen tényezőre visszavezetni. A legvalószínűbb, hogy a biológiai, a pszichológiai és a társadalmi veszélyeztető tényezők egymással kölcsönhatásban játszhatnak benne szerepet.
BPD biológiai gyökereit illetően egyelőre nem rendelkezünk egyértelmű ismeretekkel. Úgy tűnik, a BPD esetében a biológiai tényezők veleszületett temperamentumbeli elváltozást, és ennek következtében nagyobb sérülékenységet jelentenek. A borderline-okra jellemző impulzivitást és érzelmi bizonytalanságot örökölhető vonásnak tartják sokan. Egyes vizsgálatok eredményei azt sugallják, hogy a borderline személyiséget jellemző impulzivitás kapcsolatban állhat az agy egy hormonja, a szerotonin lecsökkent aktivitásával. Egy új modell szerint pedig a BDP genetikus neurológiai oka az agy egyik területének, az érzelmeket irányító ú. n. limbikus rendszernek a működési zavara lehet. A betegség pszichológiai tényezői nagyon változatosak. Sok borderline beteg szülei impulzív vagy depresszív személyiségjegyekkel rendelkeznek. Néhányan súlyos gyerekkori traumáról: testi vagy szexuális bántalmazásról, mások komoly érzelmi elhanyagoltságról (vagy a kettőről együtt) számolnak be. Ugyanakkor néhány beteg viszonylag rendezett gyerekkorra emlékszik. Valószínűleg bármelyik forgatókönyv elképzelhető: a borderline megbetegedés különböző utakon jöhet létre.
A borderline fogalmát a pszichoanalitikus Adolf Stern használta először 1938-ban, betegek egy olyan csoportjának jellemzésére, akik 'betegebbeknek' tűntek, mint a neurotikusok, de 'kevésbé betegnek', mint a pszichotikusok. De az akkori pszichoanalitikus módszerekkel való kezelés nem segített, sőt inkább rontott az állapotukon. A fogalmat sokáig alig használták, majd a '70-es években egy másik pszichoanalitikus, a Freudot újraértelmező Otto Kernberg bevezette a 'borderline személyiségszerveződés' fogalmát, melyet az eredeti definícióhoz hasonlóan a neurózis és a pszichózis határmezsgyéjén elhelyezkedőként határozott meg. Ez a besorolás mára érvényét vesztette, de még mindig nagy hatással van a gondolkodásra, a diagnózisra és a kezelésre. Noha már inkább a sokféle személyiségzavar egyikeként tekintik a borderline tünetegyüttest, melyet a pszichoterápiában a jellegzetes kapcsolódási mód különít el, az okok pszichoanalitikus megközelítése sokat segít a tünetek megértésében, és modern 'formájában' az egyik leghatékonyabb terápiás lehetőség.
A pszichoanalitikus magyarázat szerint a háttérben a személyiség nagyon korai sérülése húzódik. A nem megfelelő anyai viselkedés okozta szeparációs félelem nyomán zavar keletkezik személyiség fejlődésében, mely végül személyiségzavar formájában rögzülhet: az egyén 'nem lép túl' az erre a korai időszakra jellemző elhárító (az ént védő) mechanizmusokon. A labilis, illékony énkép, a körülvevő világ állandóságának észlelésével kapcsolatos problémák, a szélsőséges ítéletek a korai életkorban jellemző elhárító mechanizmus, az ú. n. 'hasítás' rögzülésének következményei. Ugyanilyen korai elhárító mechanizmusok közé tartozik a mágikus gondolkodás (annak hite, hogy a gondolatok befolyásolhatják az eseményeket), az omnipotencia (mindenhatóság érzése), melyek ugyancsak jellemezhetik a borderlineokat. Pszichoanalitikus megközelítésben éppen e korai elhárító mechanizmusok jelenléte különbözteti meg a borderline személyiségszerveződést a neurózistól, mely későbbi érzelmi sérülésekre vezethető vissza. Valószínű, hogy a BPD az öröklött és a környezeti veszélyeztető tényezők együttes jelenlétének következménye.
Azok a gyerekek, akik temperamentumuknál fogva sérülékenyek, sokkal érzékenyebbek az érzelmi fájdalmakra, de felnőhetnek egészségesen, ha környezetük támogató. Azonban ha a család és a közösség nem képes kielégíteni a veszélyeztetett - "legyengült érzelmi immunrendszerű" - gyerek igényeit, akkor komoly impulzivitás és érzelmi labilitás lehet az eredmény. A sérülékenység és a környezeti ártalmak egymással kölcsönhatásban állnak: minél sérülékenyebb az egyén, annál érzékenyebb az ártalmakra, és minél több ártalmas hatás éri, annál érzékenyebbé válik. A biológiai és pszichés veszélyeztetettségre társadalmi tényezők telepszenek, melyek a modern társadalmak számos problémáját tükrözik. Fragmentált világban élünk, melyben a családok és közösségek már nem nyújtják azt a támogatást, mint egykor. A modern nagyvárosokban a gyerekek számára nehezebb, hogy kielégítsék kötődési szükségleteiket. A BPD szempontjából sérülékeny emberek különösen erősen igényelnek olyan környezetet, mely következes elvárásokat támaszt, ugyanakkor érzelmi biztonságot nyújt.
Kezelés
A BPD borzalmas szenvedést ró azokra, akikre lesújt. A legtöbb beteg állandó érzelmi káoszt él meg: ingadozást a depresszió, a düh és a szorongás szélsőségei között. A borderline betegeknek szinte szükségük van az öngyilkossági késztetésre, annak érdekében, hogy tudják, van menekvés érzéseik elől. Minden kezelési mód közös célja a kínok enyhítése és egy jobb minőségű élet lehetőségének megteremtése kell, hogy legyen. A felépülés útja legtöbbször hosszú és nehéz, de egyáltalán nem lehetetlen. Mivel a borderline személyiségzavar (BPD) önromboló tünetekkel és kínzó érzelmi állapotokkal jár, kezelésének első lépése a válsághelyzet stabilizálása: az önromboló cselekedetek megelőzése vagy enyhítése, és a beteg állapotának javítása helyzeti támogatással. Hosszabb távon pedig sikeresen alkalmazkodó, stabil társas/pszichés működésmód és erősebb stressztűrő képesség elérése a cél. A BPD kezelésére nincsen sajátos vagy mindenható módszer.
A gyógyszeres kezelés segíthet a hangulat stabilizálásában, a szellemi teljesítőképesség javításában. Az antidepresszánsok új nemzedékét jelentő SSRI (szeletív szerotonin újrafelvétel gátló) típusú gyógyszerek (mint a Prozac vagy a Zoloft) nem csak a depresszión segítenek, de a borderline páciensek kétségbeesését is enyhítik. Ugyanakkor az antidepresszánsok a hangulatingadozásokat nem mindig tudják megfelelően orvosolni, ezért általában BPD esetén a betegeknek hangulatstabilizáló gyógyszerek (mint a Lítium) szedését is javasolják az antidepresszáns gyógyszer mellet.
Gyógyszerrel valamennyire tompíthatók az impulzív tünetek is, ugyanakkor az impulzivitás és az alacsony szerotonin aktivitás összefüggése ellenére az SSRI típusú antidepresszánsok ritkán eredményeznek e tekintetben látványos javulást.
A leghatékonyabb segítségnek még mindig a pszichoterápia tűnik - legtöbbször gyógyszerrel párosítva. Impulzivitásuk miatt a borderline betegek úgy kétharmada azonban néhány hónap után sajnos otthagyja a terápiát. Azok, akik maradnak, általában idővel, lassan javulnak.A borderline betegeket jellemző káosz "nehéz esetté" teszi őket a terapeuta szemében. A betegnél hónapokig vagy évekig folyamatosan jelen lehet öngyilkossági hajlam. Ráadásul ugyanazok a problémák, melyek a beteg másokkal való kapcsolatait jellemzik, kialakulnak a terápiás kapcsolatban is. A borderline-ok terápiáját bonyolítja, hogy gyakran más komoly problémával (krónikus depresszióval, evészavarokkal, alkohol- vagy drogfüggőséggel, poszttraumás stresszbetegséggel, figyelemhiányos zavarral, pánikbetegséggel) küzdenek, amelyekkel a terápiában ugyanúgy foglalkozni kell. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság a legfrissebb BPD-vel kapcsolatos terápiás irányelveiben úgy fogalmaz, hogy ez az egyik legbonyolultabb és legnehezebb probléma, mellyel a pszichoterapeuták találkoznak. A borderline betegek pszichoterápiájának sincsenek bevett képletei, számos technikát próbáltak már, és a kezelés módja a beteg igényei, illetve állapota függvényében változik. Többféle módszer is van, ami eredményes lehet, de klinikai tapasztalatokra és ellenőrzött vizsgálatokra alapozva az említett irányelveket összeállító szakemberek két terápiás módszert emelnek ki és javasolnak: a pszichodinamikus vagy pszichoanalitikusan orientált terápiát és a dialektikus viselkedésterápiát (ez néhány sajátos elemmel felruházott kognitív-viselkedés terápiát takar).
A legkomolyabb klinikai irodalom is a pszichoanalitikusan orientált terápiák körében született. Ez nem jól meghatározható technika, inkább a beteg megközelítésének, élettörténete meghallgatásának egy sajátos módja. A terapeuta arra összpontosít, hogy erős szövetséget építsen ki a borderline beteggel. Ha a terápiás kapcsolat biztonságot nyújt, akkor könnyebb a másokkal való jobb kapcsolatok kiépítésén dolgozni. A tudattalan impulzusok hatása és ezek tudatos elutasítása Freud elképzeléséből származik. Az értelmezés, mely a pszichoanalitikusan orientált terápia megkülönböztető jegye, azt jelenti, hogy tudatossá teszi a tudattalant azáltal, hogy összekapcsol egy érzést, gondolatot vagy tünetet egy tudattalan jelentéssel. Az értelmezés célja, hogy megszabadítsa a beteget az el nem ismert motívumoktól, melyek akadályozzák jelen szükségletei kielégítésének képességében.
A pszichoanalitikusan orientált terápia a beteg és a terapeuta közti kapcsolatra és az indulatátvitelre való összpontosítást kíván. Az indulatátvitel azt jelenti, hogy a korábbi érzelmi kötelékekből származó erős érzések felszínre törnek az intim terápiás helyzetben, a betegek újra élhetik a régi érzelmi konfliktusokat a terapeuta felé irányítva az érzéseket, és így feldolgozhatják azokat. Hogy segítsék a beteget a helyzet megértésében, a pszichoanalitikusan orientált terapeuták értelmezik az indulatátvitelt. Az indulatátvitel mellett a pszichoanalitikusan orientált terapeuták más eszközöket is alkalmaznak. Az egyik ilyen a konfrontáció, vagy a beteg figyelemének az általuk került dolgokra való irányítása. A másik a tisztázás. Ugyanakkor a legtöbb dinamikus terapeuta elsősorban támogató: nyugodtan meghallgatja a beteget, biztonságot és megerősítést nyújt. Hogy feltáró és értelmező, vagy támogató megközelítést alkalmaz-e, az attól függ, adott helyzetben melyiket ítéli a beteg szükségleteinek megfelelőnek és általa tolerálhatónak.Az klinikai tapasztalatok szerint a kognitív-viselkedés terápia, melynek fejlett, az impulzivitást és az érzelmi labilitást célzó módszerei vannak, alkalmas lehet a borderline megbetegedés kezelésére. A kifejezetten a BPD gyógyítására kifejlesztett dialektikus viselkedésterápiában, amely a másik javasolt technika, a terapeuta főként az eltorzult gondolkodásra és viselkedésre összpontosít, figyelmét nem fordítja közvetlenül a tudattalan impulzusok felé.
A kezelés azon a feltételezésen alapszik, hogy a borderline betegség hátterében húzódó alapprobléma az érzelmek szabályozásával kapcsolatos, azaz a sérülékeny beteg túlérzékeny minden külső hatásra és nehézségei vannak az egyensúly visszanyerésében, ha erős érzelmei kitörtek. A terápia a jelen érzéseire és az ezeket befolyásoló tényezőkre helyezi a hangsúlyt, két kulcsfogalma az "elfogadás" és a "változás". Olyan technikákat alkalmaz, amelyek ráébresztik a beteget arra, hogy leértékeli önmagát, ezt pedig problémamegoldás ellensúlyozza, melynek révén a paciens a nehézségekkel való megküzdés képességét és módszereit sajátítja el. A dialektikus viselkedésterápiával foglalkozó vizsgálatok azt állítják, hogy alkalmazása sikeresen fékezi az önromboló készetetéseket és csökkenti a kórházban töltött időt. Ugyanakkor azt nem tudjuk, hosszú távon hatékony kezelést nyújt-e ez a terápia.A borderline betegeknél gyakorta felbukkanó gyermekkori trauma felől tekintetve néhány terapeuta azt javasolja, hogy a BPD kezelésében a poszttraumás stressz szindróma terápiás gyakorlatát érdemes követni. Ezek a szakemberek a negatív események feltárására összpontosítanak, annak érdekében, hogy a betegek feldolgozhassák őket.
Azonban nincs arra bizonyíték, hogy ez a módszer sikeres. Valójában van néhány érv amellett, hogy akár árthat is, mert a beteg túl sokat törődik a múlttal és nem eleget a jelennel és a jövővel. Ráadásul a borderline betegek különösen hajlamosak hamis emlékeket hozni a pszichoterápiába.Borderlineoknál csoportterápiát általában csak az egyéni terápia kiegészítőjeként alkalmaznak, mert önmagában, úgy tűnik, kevés betegnél hatékony. Ugyanakkor a csoportterápia segíthet az elszigeteltség érzésének leküzdésében. Amennyiben csoportterápiára kerül sor, az inkább legyen támogató, mint feltáró jellegű.
Forrás: www.bura.hu |
