Írta: dr. Treuer Tamás

A kényszerbetegség felismerése és kezelése az utóbbi évtizedek pszichiátriai kutatásai és nem utolsósorban felvilágosító, tájékoztató kiadványok, műsorok által került a szakmai érdeklődés előterébe. Epidemiológiai felmérések alapján kiderült, hogy a betegség sokkal gyakoribb, mint azt korábban gondolták. Ennek oka, hogy sokan titkolják tüneteiket, nem mernek orvoshoz fordulni panaszaikkal, szégyellnivalónak tartják, és gyakran arról is kevés ismeretük van, hogy ezek a tünetek kezelhetők, illetve hogy egyáltalán ilyen betegség létezik. Az is előfordul, hogy csak közvetlen rákérdezéssel derül ki, hogy a betegnek kényszeres tünetei vannak. Pedig ma már a viselkedésterápia mellett az elmúlt évtized biológiai, pszichiátriai kutatásainak köszönhetően számos hatékony, szelektív szerotonerg antidepresszáns áll rendelkezésünkre, amellyel ez az egyébként igen sok lelki szenvedést okozó betegség sikeresebben kezelhető.

A kényszerbetegséget sokáig ritka betegségnek tartották, és ennek oka elsősorban az volt, hogy csak a nagyon súlyos, feltűnő esetek kerültek a klinikus közelébe. A széles körű felvilágosító munka eredményeképpen ma már egyre többen keresnek panaszaik orvoslására pszichiátriai segítséget.

A betegséggel kapcsolatos magyar szakirodalom is örvendetesen bővült az elmúlt években (1-9). Az epidemiológiai vizsgálatoknak köszönhetően úgy tudjuk, hogy a lakosság mintegy 2-3%-a szenved kényszerbetegségben.

Eszerint Magyarországon ez a betegség kb. 2-300.000 embert érint élete során. Ez a nagy szám is arra hívja fel a figyelmet, hogy a kényszerbetegség felismerése és megfelelő kezelése az alapellátásban is alapvető fontosságú.

A kényszerbetegség tünetei

A kényszerbetegségre leginkább az állandóan visszatérő, nemkívánatos kényszergondolatok, és a gyakran szertartásos, ésszerűtlenül ismétlődő kényszercselekedetek a jellemzőek, amelyeket a beteg nem képes elfojtani, illetve kénytelen végrehajtani. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság által kiadott DSM-IV. osztályozási rendszer alapján a kényszerbetegség kritériumait az 1. táblázat foglalja össze (12).

A betegek ismételt, visszatérő kényszercselekedetei rövid időre, átmenetileg csökkentik a szorongást és feszültséget, amit a kényszergondolatok teremtenek. Ez a megkönnyebbülés azonban csak rövid ideig tart, és sosem teljes. A kényszergondolatok és a kényszercselekvések általában nagyon sok időt vesznek igénybe, gyakran, hosszan tartóan ismétlődnek, és igen sok erőfeszítést igényelnek, ami nagyon kínzóvá válhat az egyén számára. A 2. táblázatban a leggyakrabban előforduló kényszergondolatokat és kényszercselekvéseket foglalom össze előfordulásuk gyakoriságának sorrendjében.

A kényszerek etiológiája és neurokémiai alapjai

A kényszerbetegség pontos oka nem ismert. Már Freud sokat foglakozott a kényszerrel korai írásaiban (5). A pszichoanalízis mutatott rá először a regresszió, az ambivalencia, a mágikus gondolkodás, valamint a speciális elhárító mechanizmusok (izoláció, meg nem történtté
tevés, áthelyezés, racionalizálás) központi szerepére a zavar patodinamikájában, és noha a pszichoanalízis személyiség-felfogása nagymértékben hozzájárult a betegség megértéséhez, a gyakorlatban a pszichoanalitikus terápia nem bizonyult hatékonynak.

A tanuláselmélet szerint a kényszerek kondicionált, szorongáscsökkentő rítusok, tanult magatartásformák, amelyekben az önmagukban nem feltétlenül félelmet keltő gondolatok szorongáskeltő minősége a kényszeres viselkedés során rögzül. A viselkedésterápia alkalmas technikái ezen a felfogáson alapulnak.

Az újabb biológiai kutatások szerint az agy kémiai egyensúlyzavara jelentős szerepet játszik a betegségben. A vizsgálatok során kiderült, hogy a kényszerbetegek homloklebenye, bazális ganglionjainak hálózata - vagy mindkettő - hibásan működik. A betegség biológiai hátterében
valószínűleg a homloklebeny bizonyos alsóbb szintű központjaiban bekövetkezett kóros változások játszanak szerepet, amelyek kioldják a bazális ganglionokban tárolt látens viselkedésmintákat. Ezeket a
kioldó impulzusokat szerotoninnal működő idegpályák szállítják a bazális ganglionokhoz. A sztereotip, ismétlődő cselekedeteket szabályozó szerotonin kiemelkedő jelentőségét a kényszerbetegség patomechanizmusában a potens szerotonin újrafelvételt gátló antidepresszánsok hatása is valószínűsíti.

A kényszerbetegség nem nevezhető örökletesnek, noha egyes családokban feltételezhető a betegségre való hajlam. A kényszeres tüneteket pszichológiai tényezők és stressz is provokálhatja, súlyosbíthatja.

A kényszerbetegség lefolyása és következményei

A kényszerbetegség rendszerint fiatal felnőttkorban kezdődő betegség, nem ritka azonban, hogy gyermekkorban vagy serdülőkorban jelentkeznek először a tünetek. A nemek aránya kiegyenlített: férfiak és nők között egyforma gyakorisággal fordul elő. Egy betegnek lehet egy vagy két, esetleg egészen sok, különböző tünete, amelyek a lefolyás során változhatnak, gyakoriságuk és súlyosságuk is hullámzó lehet.

A betegség általában krónikus lefolyást mutat kezelés nélkül, jellemző, hogy a tünetek súlyossága ingadozik. Az életkor előrehaladtával egyes esetekben a betegség enyhül vagy megszűnik, máskor a lefolyás krónikus és progrediáló. Látszólagos spontán javulások és rosszabbodások ilyenkor is észlelhetők. Elfáradás, stressz, hangulati rosszabbodás hatására a tünetek súlyosbodhatnak és gyakoribbá válhatnak.

A betegség következményei változatosak. Vannak, akik tartós kórházi kezelésre szorulnak, és szinte életképtelenné válnak, ugyanakkor nagyon sokan képesek munkájukat folytatni tüneteik ellenére. Rendszerint több erőfeszítést igényel mindennapi életük megszervezése, kényszereik nagymértékben gátolhatják őket teljesítményükben. A kínzó tüneteken túl a kényszerbetegség negatív gazdasági kihatása az egyénre, családjára és a közösségre, társadalomra óriási mértékű.

Differenciáldiagnózis

A kényszerbetegséggel rokon mindennapi kényszereket szinte valamennyien átéltünk már. Kinek ne lettek volna akár gyermekkorában babonás, mágikus cselekedetei, amelyekkel megpróbálta befolyásolni a körülötte folyó eseményeket? Ha fáradtak vagyunk, gyakrabban kell ellenőriznünk elvégzett munkánkat is. Azonban ha ezek az ellenőrző cselekedetek nem vesznek el sok időt, és nem visszatérően, ismétlődően, tevékenységünket zavarva jelentkeznek, akkor megnyugodhatunk: csak a természet által agyunkba beépített biztonsági, ellenőrző program szokásos lefutásának vagyunk tanúi.

A kényszerbetegséggel gyakran együtt jár az elkeseredettség, a feszültségérzés, a depresszió, a szorongás és néha az undor is. A kényszerek olyan elviselhetetlen mértéket is ölthetnek, amikor a beteg valóságészlelése látszólag megbomlik. Emiatt fontos, hogy a kényszert elkülönítsük a depressziótól és a schizophréniától. Néha szembetűnő lehet az elkerülő magatartás is, amely a fóbiákhoz hasonló tünetként jelentkezhet és a differenciáldiagnózisban szintén megfontolandó
szempont.

A kényszerbetegséggel rokon, furcsa magatartások közé tartozik a súlyos körömrágás, a szemöldök- vagy hajtépkedés, a túlzott félelem valamilyen testi betegségtől (hypochondria), illetve a vélt vagy valós testi hibával való túlzott foglalkozás is.

A szenvedélyes szerencsejátékosok, nagyevők és ivók, drogosok, kényszeres bevásárlók is általában úgy érzik, hogy ellenállhatatlan kényszert éreznek, és hogy nem tudják abbahagyni cselekedeteiket,
ami azonban általában kellemes élményt jelent a számukra, míg a kényszerbetegeknek magatartásuk semmiféle élvezetet nem okoz. A kényszerbetegség és e zavarok között a határt azonban nem mindig könnyű megvonni.

A kényszerbetegek nem "őrültek", noha viselkedésük gyakran bizarr, ésszerűtlen és furcsa lehet. A kényszerbetegek rendszerint reálisan ítélik meg a világot és önmagukat, és tisztában vannak cselekedeteik irracionális jellegével. Betegségbelátásuk újabb félelmek forrása lehet, mivel érthetetlen viselkedésük környezetükben ritkán találkozik megértéssel, félnek, hogy őrültnek nézik őket. Emiatt a kényszerbetegek ritkán fordulnak orvoshoz, gyakran eltitkolják a tüneteiket, félnek segítséget kérni.

Hogyan gyógyítható a kényszerbetegség?

Noha a kényszerbetegség tüneteinek, lelki okainak magyarázatában a pszichoanalízis nagymértékben gyarapította tudásunkat, a gyakorlatban nem bizonyult megfelelő terápiás eljárásnak (3-5).

A kényszerek kínzó, gyakran szinte elviselhetetlenségig fokozódó ismétlődései a beteget elszigetelik a külvilágtól, ezért a támogató, felvilágosító, a tüneteket elfogadó pszichoterápiás attitűd sokat segítheti a beteget abban, hogy hatékonyan küzdjön betegségével.

A családdal való konzultáció is fontos lehet, hiszen gyakran a családtagok, a környezet is szenved a beteg rituáléitól, illetve előfordul, hogy feladva az igen nehéz, szinte értelmetlennek tűnő ellenállást, ki is szolgálja azokat. A kényszerbetegség kezelésében az utóbbi években leginkább két terápiás megközelítés, a viselkedésterápia és a gyógyszeres terápiák kombinációja hozott eredményt (3. táblázat).

Viselkedésterápia

A viselkedésterápiát széles körben használják a fóbiák kezelésére is. E pszichoterápiás forma alkalmazói olyan terápiás technikákat fejlesztettek ki, amelyek a kényszeres tünetek kifejlődésének
tanuláselméleti koncepcióján alapulnak.

A tanuláselméleti modellnek megfelelően a kényszergondolat szorongást kondicionáló ingert jelent. A nem kondicionált, szorongást kiváltó ingerekhez kapcsolódó asszociációk miatt az eredetileg semleges
kényszergondolat olyan méreteket ölthet, hogy szorongást vált ki: ez az, ahogy a viselkedés új módját az egyén megtanulja.

A kényszercselekedet ettől eltérő módon stabilizálódik. A beteg felfedezi, hogy bizonyos cselekedetei jobban csökkentik a kényszeres gondolatokhoz kapcsolódó szorongást. A megkönnyebbülés akkor jön létre, amikor a negatív érzelmi állapotot jelentő szorongást a kényszercselekedet lejátszása csökkenti, és ezzel megerősíti önmagát. Mivel ilyenkor ez a cselekedet hasznosnak bizonyul a szorongás csökkentésében, fixálódik, és beépül a beteg magatartási mintáiba.

Gyakran alkalmazott módszer az ingerexpozíciós-válaszmegelőzéses technika: a beteget nemcsak a szorongást keltő ingerrel ütköztetik, hanem megfékezik védekező-kényszeres reakcióit is.

A kényszergondolatok kontrollálására kifejlesztett egyik eljárásban megkövetelik a betegtől, hogy aktívan koncentráljon kényszergondolatára és ne engedje elkalandozni figyelmét. Egy ilyen 10-15 perces koncentráció után a kényszergondolat veszít figyelemmegkötő energiájából, és a beteg átmenetileg képtelenné válik arra, hogy gondolatait továbbra is erre fókuszálja.

A gondolat stop, vagy gondolatmegállítás technikája a beteggel szoros interakcióba vonja a terapeutát. Amikor a beteget már mélyen elfoglalják kényszergondolatai, a terapeuta hirtelen "állj"
felkiáltással vagy egy ellentétes ingerrel megszakítja a kényszeres belefeledkezést.

Használatosak még a fóbiák kezelésében gyakran alkalmazott paradox intenciók, averzív ingerek, túlceremónizálási technikák is (6, 10).

A betegek nagy része kedvezően reagál a viselkedésterápiás beavatkozásokra, amelynek segítségével saját maga tanulhatja meg a kényszerek csökkentésének módját. Egy idő után aztán már maguk alkalmazhatják ezeket a speciális technikákat, amikor kényszeres tüneteik jelentkeznek, azaz amikor feszültségérzést, szorongást, teljesítménycsökkenést okoznak. A beteg aktív közreműködése alapvető ennek a módszernek az alkalmazásában és elsajátításában, ami szoros és terhelhető kapcsolatot igényel mind a beteg, mind a terapeuta részéről.

Biológiai terápiák

A kényszerbetegség gyógyszeres kezelésében a depresszióval régóta felismert kapcsolata miatt az első próbálkozásokat az antidepresszánsok jelentették. Később azok a szerek bizonyultak hatékonynak, amelyek a szerotonin újrafelvételét gátolták a preszinaptikus neuronmembránokon. Ez a felfedezés is a kényszerbetegség szerotonin hipotézisét látszik igazolni.

A szerotonerg antidepresszánsok közül az elsők között alkalmazott clomipramin (Anafranil) bizonyult igen hatékonynak, de ma már a vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy más, szelektív szerotonin
visszavételt gátló szerekkel is hasonló eredmények érhetők el (11). Magyarországon abban a szerencsés helyzetben vagyunk, hogy ezeknek a gyógyszereknek mindegyike megtalálható a gyógyszerpiacon: így a fluvoxamin (Fevarin), a fluoxetin (Prozac), a sertralin (Zoloft), a paroxetin (Seroxat) és a citalopram (Seropram) is. A hazai gyakorlatban ezidáig leginkább az Anafranillal, a Fevarinnal és a Prozac-kal vannak jó tapasztalatok (9).

Általában a nagypotenciálú benzodiazepin származékokat - clonazepam (Rivotril), alprazolam (Xanax) - csak valamelyik szerotonerg szer kiegészítőjeként alkalmazzuk, elsősorban a kezelés bevezetésekor, egyedüli szerként való alkalmazásuk nem elégséges.

Általánosságban elmondható, hogy a neuroleptikumok alkalmazását nem javasolják kényszerbetegségben. Kivételesen és csak igen behatárolt indikációval használatosak.

Műtéti kezelés

Súlyos, terápiarezisztens, a betegnek gyakran elviselhetetlen kínokat jelentő esetekben felmerül a sztereotaktikus műtét lehetősége is, amelynek során a frontális lebeny alsó mediális kvadránsában, a gyrus cinguli területén megszakítják a frontolimbikus összeköttetéseket. Mindezt a koponyacsont megnyitása nélkül is végezhetik; a beavatkozás mellékhatásai elenyé-szőek, ugyanakkor az esetek felében jelentős javulást, illetve gyógyulást lehet elérni az életképtelenséget okozó kényszeres tünetekben szenvedő betegnél.

Ilyen műtéteket nagy számban végeznek Svédországban és az Egyesült Államokban, hazánkban erre még nem volt példa, bár a technikai lehetőségek adottak. A pszichosebészeti beavatkozások általában
visszatetszést keltenek a köztudatban, de néha még a szakmai köztudatban is: azonban e beavatkozás mellékhatása igen csekély; az egyéb terápiára nem reagáló esetekben tehát megfontolandó az alkalmazása.

Megbeszélés

A kényszerbetegek többsége gyógyszeres kezelést igényel. Leghatásosabbnak a gyógyszeres kezelés és a viselkedésterápia kombinációja bizonyult. A kezelés megtervezésében nem szabad figyelmen kívül hagyni a családtagokat, akiknek bevonása és együttműködése jelentősen javíthatja a kezelés hatékonyságát.

A tájékoztatás fontosságát jelzi, hogyha egy felvilágosító jellegű rádió- vagy tévériportban a kényszerbetegség említésre kerül, utána hetekig megnő az ambulanciákon jelentkező betegek száma, akik közül sokan korábban nem is gondolták, hogy eltitkolt tüneteiket esetleg gyógyítani lehet.

Egyre nő azoknak a szakambulanciáknak a száma, ahol a kényszerbetegeket képzett viselkedésterapeuták és a gyógyszeres kezelés beállításában jártas pszichiáterek látják el. Budapesten a Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Pszichiátriai Tanszékén, a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikáján és a Vadaskert Kórház Gyermekpszichiátriai ambulanciáján működik kényszerbetegeket ellátó szakambulancia. Vidéken elsősorban az orvostudományi egyetemekhez kapcsolódóan, illetve megyénként vannak olyan pszichiátriai osztályok, amelyek speciális ellátást is biztosítanak.

Hazánkban a Magyar Pszichiátriai Társaság keretein belül működik az OKÉ (Obszesszív Kompulzív Egyesület - a név eredete a kényszerbetegség angol elnevezéséből ered: obsessive-compulsive disorder, rövidítve OCD), amely fáradhatatlan felvilágosító munkát végez, tudományos kutatásokat, betegcsoportokat, táborokat, továbbképzéseket és szimpóziumokat szervez, ezzel is elősegítve, hogy a kényszerbetegek hatékony, modern kezelésben részesüljenek.

Irodalomjegyzék:

1. Németh A. (szerk.): Kényszerbetegség. "A Pszichiátria haladása" sorozat. Cserépfalvi Kiadó-Psychoeducatio Léleknevelés Alapítvány,
Budapest, 1994.

2. Arató M., Túry F. (szerk.): Kényszerbetegség:
Az örökké mosakodó fiú. In: Agyunk titkai. Mindennapi lelki szenvedéseink. 56-64. oldal, Grafit Kiadó, Budapest, 1995.

3. Szőnyi G.: A kényszerneurózis patodinamikája és kazuálgenetikai összefüggései. Magyar Pszichiátriai Társaság Pszichoterápiás kiadványa, Budapest, 1983.

4. Rajka T.: A kényszerjelenségek és a kényszerbetegség. Orvosi Hetilap, 118, 434-438. oldal, 1977.

5. Freud S.: Megjegyzések egy
kényszerneurotikus esetről: A "Patkányember". Sigmund Freud Művei
II. - Klinikai Esettanulmányok. (Eredeti megjelenés: 1909). Cserépfalvi Kiadó, Budapest, 1994.

6. Tringer L., Mórotz K.: Klinikai viselkedésterápiák. Magyar Pszichiátriai Társaság Kiadványa, Budapest, 1985.

7. Rapoport J.: The biology of obsessions and
compulsions. Scientific American, 260, 82-89, 1989. (Magyarul: A kényszerek és rögeszmék biológiája. Tudomány (A Scientific American magyar kiadása), 1989/6.

8. Arató M. (szerk.): Csendben szenvednek
zárt ajtók mögött. A Kényszerbetegség Ambulancia és Információs Központ betegtájékoztató, ismeretterjesztő kiadványa, Budapest, 1995.

9. Lukács E. és mtsai: Újabb eredmények az obszesszív-kompulzív betegség kutatásában. A korszerű farmakoterápia lehetőségei. (Psychiatria Hungarica, 7:79-98. oldal, 1992.)

10. March J.S.:
Cognitive-behavioral psychotherapy for children and adolescents with OCD: a review and recommendations for treatment. J. Am. Acad.
Child. Adolesc. Psychiatry 34, 7-18, 1995.

11. Piccinelli M.,
Pini S., Bellantuono C. és mtsai.: Efficacy of drug treatment in obsessive-compulsive disorder. A meta-analytic review. Br. J. Psychiatry 166, 424-443, 1995.

12. A DSM-IV Diagnosztikai kritériumai. (eredeti kiadás: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV., American Psychiatric Association, 1994.) Animula kiadó, Budapest, 1995.